在留資格認定証明書交付申請書の書き方や記入例！定住者ビザ用

1、国籍・地域(Nationality/Region)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)の国籍・地域を記入してください。
【記入例】中華人民共和国、アメリカ合衆国等

2、生年月日(Date of birth)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)の生年月日を西暦で記入してください。
【記入例】1989年1月26日

3、氏名(Name)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)の姓名を記入してください。お名前の順番はパスポート通りにご記入ください。漢字がある場合は漢字とカッコ内にアルファベットをご記入ください。
【記入例】JENE SMITH、JOHN SMITH、張 偉(ZHANG WEI)

4、性別(Sex)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)の該当する性別を○で囲んでください。

5、出生地(Place of birth)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)の生まれた都市名を記入してください。パスポートに記載されていることが多いです。
【記入例】California、カリフォルニア州、上海、ホーチミン、マニラ

6、配偶者の有無(Marital status)・・・該当する方に○を囲んでください。

7、職業(Occupation)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)の現在の職業を記入してください。
【記入例】会社員、経営者、英語教師、研究者、等

8、本国における居住地(Home town/city)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)の国にある居住地の都市名を記入してください。
【記入例】California、カリフォルニア州、上海、ホーチミン、マニラ

9、居住地(Address in japan)・・・日本での連絡先住所を記入してください。
【記入例】大阪府八尾市上之島町北1丁目16番51号

電話番号(Telephone No.)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)のご自宅の電話番号を記入してください。ご自宅に電話番号がない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】072-1234-5678

携帯電話番号(Cellular phone No.)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)の携帯番号を記入してください。携帯番号がない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】090-1234-5678

10、旅券番号(Passport Number)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)が現在所持しているパスポートの番号を記入してください。

有効期限(Date of expiration)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する人)が現在所持しているパスポートの有効期限を記入してください。
【記入例】2024年8月1日

11、入国目的(Purpose of check one the followings)・・・「定住者」にチェックまたは塗りつぶしをしてください。

12、入国予定(Date of entry)・・・日にちが決まっている場合は日付をご記入ください。決まっていない場合は許可下り次第と記入してください。
【記入例】2016年10月1日、許可下り次第　等

13、上陸予定港(Port of entry)・・・定住者ビザ取得後、来日の際に使用する空港名や港名をご記入ください。
【記入例】東京国際空港、関西国際空港　等

14、滞在予定期間(Intended length of stay)・・・希望の日本滞在予定期間をご記入ください。期間が決まっていない場合は長期とご記入ください。
【記入例】1年、3年、長期　等

15、同伴者の有無(Accompanying persons if any)・・・該当する方に○を囲んでください。

16、査証申請予定地(Intended place to apply for visa)・・・認定証明書取得後に査証申請を予定している日本国大使館、領事館名を記入してください。
【記入例】在アトランタ日本国総領事館、在上海日本国総領事館、在フィリピン大使館　等

17、過去の出入国歴(Past entry info/departure from japan)・・・該当する方に○を囲んでください。また有の場合は回数を記入してください。そして直近の出入国期間をご記入ください。

18、犯罪を理由とする処分を受けたことの有無(Criminal record in Japn/overseas)・・・該当する方に○を囲んでください。また有の場合は詳細を記入してください。処分を受けたのは日本、海外問いません。

19、退去強制又は出国命令による出国の有無(Departure by deportation/departure order)・・・該当する方に○を囲んでください。

有りを選択した場合の回数(time)・・・退去強制又は出国命令による出国の回数をご記入ください。
【記入例】1回、3回　等

直近の送還歴(The latest departure by deportation)・・・直近に退去強制又は出国命令を受けた時期を記入してください。
【記入例】2000年9月10日

20、在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など)及び同居者(Family in japan「Father,Mother,Spouse,Son,Daughter,Brother,Sister or other」 or co-residents)・・・日本で暮らしている親族の情報をご記入ください。また日本で暮らす時に同居を予定している方の情報も記入してください。

続柄(Relationship)・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望する外国人)との関係性(続柄)を記入してください。
【記入例】夫、妻、父、母、子、兄、妹　等

氏名(Name)・・・親族または同居者の氏名をご記入ください。
【記入例】ANTONIO CARLOS JOBIM、山田 一郎、JOHN SMITH

生年月日(Date of birth)・・・在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など)及び同居者の生年月日をご記入ください。
【記入例】1988/1/1

国籍・地域(Nationality/Region)・・・在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など)及び同居者の国籍・地域をご記入ください。
【記入例】ブラジル、日本、アメリカ合衆国　等

同居(Residing with applicant or not)・・・在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など)及び同居者と同居する場合は該当する方○で囲ってください。

通勤先・通学先(Place of employment/school)・・・在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など)及び同居者の通勤先・通学先をご記入ください。仕事や通学をしていない場合は無職とご記入ください。
【記入例】ABCスーパー株式会社、大阪市立さくら高等学校　等

在留カード番号・当別永住者証明書番号(Residence card number Special Pemanent Resident Cetificate number)・・・在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など)及び同居者の在留カード番号・当別永住者証明書番号をご記入ください。日本国籍などでない場合は該当なしとご記入ください。
【記入例】AB12345678EF　等

21、身分又は地位(Personal relationship or status)・・・定住者ビザになりますので「日本人の実子又は定住者の配偶者」「日本人・永住者・特別永住者・日本人の配偶者・永住者の配偶者又は定住者の未成年で未婚の実子」「日本人・永住者・特別永住者・日本人の配偶者又は定住者の6歳未満の養子」のいずれかにチェックをしてください。

22、婚姻、出生又は縁組の届出先及び届出年月日(Authorities where marriage,birth or adoption was registered and date of registration)・・・婚姻手続きや出生届を提出した場所を記入してください。

日本国届出先と届出年月日(Japanese authorities＆Date of registration)・・・日本国側で婚姻手続きや出生届を提出している場合は場所と年月日を記入してください。
【記入例】在アトランタ日本国総領事館、在ベトナム日本国大使館、八尾市役所、墨田区役所　2016年1月10日　等

本国等届出先と届出年月日(Foreign authorities＆Date of registration)・・・本国側等で婚姻手続きや出生届を提出した場所と年月日を記入してください。
【記入例】ハウストン郡ペリー市検認裁判所、　2015年12月15日　等

23、申請人の勤務先等(Place of employment or organization to which the applicant is to belong)・・・申請人(定住者ビザの申請を希望する方)の勤務先が決まっている場合は勤務先等の情報を記入してください。もし、決まっていない場合は「該当なし」と記入してください。

名称(Name)・・・勤務先の会社名をご記入ください。前㈱や後㈱をお間違えないように気を付けてください。
【記入例】株式会社ABC、あおぞら株式会社

支店・事業所名(Name of Branch)・・・支店や事業所に勤めている場合はご記入ください。該当しない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】大阪支店、豊田事業所　等

所在地(Address)・・・会社の所在地をご記入ください。
【記入例】大阪府八尾市立花町12345

電話番号(Telephon Number,)・・・会社の電話番号をご記入ください。
【記入例】072-8765-4321

(3)年収(Annual income)・・・年収の予定額をご記入ください。
【記入例】3,800,000円

24、滞在費支弁方法(Method of support to pay for expenses while in japan)・・・ビザ申請人の滞在費を支弁する方にチェックを入れて月平均支弁額をご記入ください。
【記入例】3,00,000円

送金・携行等の別(Remittances from abroad or carrying cash)・・・携行の際に海外からお金を持ってくる場合は、チェックを入れて金額をご記入ください。または外国から送金する場合はチェックを入れて送金額をご記入ください。特にない場合は｢該当なし｣とご記入ください。

経費支弁者(Supporter)・・・経費支弁者が扶養者以外にいる場合は情報を記入してください。

(1)氏名(Name)・・・経費支弁者の氏名をご記入ください。
【記入例】鈴木 次郎　等

(2)住所(Address)・・・経費支弁者の住所をご記入ください。
【記入例】大阪府八尾市桜町1丁目1616

電話番号(Telephone No.)・・・経費支弁者の電話番号を記入してください。電話番号がない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】080-1234-5678

(3)職業(勤務先の名称)(Place of employment)・・・経費支弁者の勤務先名をご記入ください。
【記入例】ABCD行政書士事務所、EFG株式会社　等

電話番号(Telephone No.)・・・経費支弁者の電話番号を記入してください。電話番号がない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】072-5678-9123

(4)年収(Annual income)・・・経費支弁者の予定額をご記入ください。
【記入例】3,800,000円

25、扶養者(申請人が扶養を受ける場合)(Supporter)・・・申請人が扶養を受けて日本で暮らす場合はこちらの項目に扶養者情報を記入してください。

(1)氏名(Name)・・・扶養者の氏名をご記入ください。
【記入例】ANTONIO CARLOS JOBIM、鈴木 次郎　等

(2)生年月日(Date of birth)・・・扶養者の生年月日を西暦で記入してください。
【記入例】1989年1月26日

(3)国籍・地域(Nationality/Region)・・・扶養者の国籍・地域を記入してください。
【記入例】ブラジル　日本 等

(4)在留カード番号(Residence card number)・・・扶養者が在留カードを持っている場合は在留カード番号を記入してください。
【記入例】AB12345678CD

(5)在留資格(Status of residence)・・・在留資格名を記入してください。
【記入例】定住者

(6)在留期間(Period of stay)・・・在留期間を記入してください。
【記入例】3年、5年

(7)在留期間の満了日(Date of exipiration)・・・在留期間の満了日を記入してください。
【記入例】2018年10月1日

(9)勤務先名称(Place of employment)・・・扶養者の勤務先名をご記入ください。前㈱や後㈱をお間違えないように気を付けてください。
【記入例】株式会社ABC、あおぞら株式会社

支店・事業所名(Name of Branch)・・・支店や事業所に勤めている場合はご記入ください。該当しない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】大阪支店、豊田事業所　等

(10)所在地(Address)・・・会社の所在地をご記入ください。
【記入例】大阪府八尾市立花町12345

電話番号(Telephon Number,)・・・会社の電話番号をご記入ください。
【記入例】072-8765-4321

(11)年収(Annual income)・・・年収額をご記入ください。年収額は最新の所得課税証明書にてご確認してください。
【記入例】3,600,000円

在日身元保証人又は連絡先(Guarantor or contact in japan)・・・日本で暮らしている身元保証人の情報を記入してください。

3、氏名(Name)・・・姓名を記入してください。お名前の順番はパスポート通りにご記入ください。漢字がある場合は漢字とカッコ内にアルファベットをご記入ください。
【記入例】ANTONIO CARLOS JOBIM、山田 一郎

7、職業(Occupation)・・・日本で暮らしている身元保証人の現在の職業を記入してください。
【記入例】会社員、経営者、英語教師、研究者、等

(3)住所(Address)・・・在日身元保証人の住所をご記入ください。
【記入例】大阪府八尾市上之島町北1丁目16番51号

電話番号(Telephone No.)・・・在日身元保証人の自宅の電話番号を記入してください。ご自宅に電話番号がない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】072-1234-5678

携帯電話番号(Cellular phone No.)・・・在日身元保証人の携帯番号を記入してください。携帯番号がない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】090-1234-5678

20、代理人(法定代理人よる申請の場合に記入)(Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.)・・・在留資格認定証明書交付申請書を入国管理局へ提出に行く人の情報をご記入ください。ビザ申請人の法定代理人【例：ビザ申請人が未成年者の場合は親権者・ビザ申請人が未成年者で、親権者となるべき者がいない場合は未成年後見人　等】が提出する場合は情報をご記入ください。

(1)氏名(Name)・・・氏名をご記入ください。
【記入例】ANTONIO CARLOS JOBIM、山田 一郎　等

(2)申請人との関係(Relationship with the applicant)・・・申請人(定住者ビザ取得を希望している人)と代理人の関係を記入してください。
【記入例】夫・妻・父・母　等

(3)住所(Address)・・・住所をご記入ください。
【記入例】大阪府八尾市上之島町北1丁目16番51号

電話番号(Telephone No.)・・・自宅の電話番号を記入してください。ご自宅に電話番号がない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】072-1234-5678

携帯電話番号(Cellular phone No.)・・・携帯番号を記入してください。携帯番号がない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】090-4321-9876

以上の記載内容は事実と創意ありません。申請人(法定代理人)の署名/申請書作成日(I hereby declare that the statement given above is true and correct. Signature of the applicant(legal representatibe)/Date of filling in this form)・・・申請人(定住者ビザ申請を希望している人)または法定代理人の方の署名と書類作成日を自筆で記入してください。

取次者(Agent or other authorized person)・・・取次者がいる場合は取次者の情報を記入してください。取次者がいない場合は、該当なしとご記入ください。定住者ビザ申請の取次者とは下記の人が該当します。
(1)外国人の円滑な受入れを図ることを目的とする公益法人の職員で地方入国管理局長が適当と認めるもの
(2)地方入国管理局長に届け出た弁護士又は行政書士
(3)申請人本人の法定代理人

(1)氏名(Name)・・・取次者の氏名をご記入ください。
【記入例】鈴木 次郎　等

(2)住所(Address)・・・取次者の住所をご記入ください。
【記入例】大阪府八尾市桜町1丁目1616

(3)所属機関等(親族については、本人との関係)(Organization to which the agent belongs in case of a relative,relationship with the applicant)・・・取次者が所属している機関、親族の場合は申請人(定住者ビザ申請を希望している人)と取次者の関係を記入してください。
【記入例】ABCD行政書士事務所、EFG株式会社、母　等

電話番号(Telephone No.)・・・取次者の電話番号を記入してください。電話番号がない場合は該当なしと記入してください。
【記入例】072-5678-9123

1、日付・・・身元保証書を記入した作成日を記入してください。西暦（20XX年）・元号（平成XX年）のどちらを使用しても大丈夫です。
【記入例】2016年5月18日、平成28年5月18日

2、国籍・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望している人)の国籍を記入してください。
【記入例】アメリカ合衆国、中華人民共和国　等

3、氏名・・・ビザ申請人(定住者ビザ申請を希望している人)の氏名をパスポートの上から順に記入してください。アルファベットの綴りを間違えないように気を付けてください。また記入する際は、漢字またはアルファベットの大文字で記入してください。
【記入例】JENE SMITH

4、氏名・・・身元保証人が署名・捺印してください。必ず署名は自筆で行ってください。印鑑はシャチハタ（スタンプタイプ）以外の印鑑を押してください。また、結婚後に名前が変わった方は、旧姓の印鑑を使用してもかまいません。
【記入例】ANTONIO CARLOS JOBIM、山田 一郎

5、住所・・・身元保証人の住所と電話番号を記入してください。
【記入例】大阪府八尾市上之島町北1丁目16番51号

6、職業・・・身元保証人の職業を記入してください。仕事をしていない場合は無職とご記入ください。仕事をしている場合は、勤務先名（会社名＆支店名）を記入してください。また、前株や後株を間違えないように気を付けてください。電話番号は勤務先の電話番号を記入してください。
【記入例】無職、さくら株式会社　みどり支店　06-1234-5678

7、国籍（在留資格）・・・身元保証人の国籍（在留資格や期間）を記入してください。身元保証人が日本人の場合は「日本」と記入してください。日本人以外の方は、国籍と在留資格（期間）を記入してください。
【記入例】日本

8、被保証人との関係・・・ビザ申請人(定住者ビザ取得を希望する)と身元保証人の関係性を記入してください。被保証人との関係との関係は、ビザ申請人に対して身元保証人がどういう関係の人物かを記入します。例えばビザ申請人が夫で身元保証人が妻の場合は「妻」と記入します。
【記入例】夫、妻　等

※Excel版はご入力後ご印刷してご提出ください。